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12 Outubro 2010

ALÉM DAS AMARRAS: SAÚDE MENTAL NAS RUAS DA CIDADE

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Denise Gomes

Autor: Denise Gomes - Regional: APTF
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Publicado em: 12-Out-2010 - Livro: O desafio do amor: questão de sobrevivência

CAPÍTULO 7 – SUPERVISÃO INSTITUCIONAL E CONTRIBUIÇÕES PARA A ARTICULAÇÃO ENTRE CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL II E PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (SUBTIT1)

Para amar, buscamos um outro à nossa imagem e semelhança. Como é prazeroso ver confirmadas nossas crenças, nossa visão de mundo, nossas expectativas de cuidado e proteção! Gostamos de andar pelo mundo seguindo nossos mapas e de encontrar nos caminhos aquilo que já estava anunciado em nosso script. É doloroso encontrar com o diferente, aquele que por existir questiona nossa maneira de ser, nos convidando a questionar nossas construções prévias e a perambular por atalhos desconhecidos de nós mesmos. Talvez este seja o maior desafio ao amor: amar o que nos indaga, nos confunde ou nos confronta.

Neste trabalho irei relatar uma experiência de supervisão institucional realizada através do Programa de Qualificação dos CAPS – Centros de Atenção Psicossocial - junto ao CAPS II “Nelson Jesus de Oliveira”, no Município do Embu – SP. Inicio com uma reflexão sobre alguns aspectos históricos do trabalho em saúde mental e acerca do adoecimento mental para ampliarmos um pouco o contexto de observação da equipe em questão.

O trabalho com a saúde mental teve a Reforma Sanitária e a luta antimanicomial como expressões de um desejo: o fim da exclusão. O desafio era buscar formas apropriadas de lidar com a doença mental que permitissem aos pacientes estar integrados com a vida de suas famílias e de suas comunidades. A preocupação era evitar a violência e o abandono nas práticas psiquiátricas e conquistar a humanização das relações entre as equipes dos cuidadores e os pacientes.

A partir da década de 1970, uma parcela significativa de trabalhadores em saúde mental passou a recusar o lugar de agente de exclusão institucionalizada, questionando os princípios, teorias e técnicas que sustentavam essas ações. É necessário lembrar que a prática da internação psiquiátrica muitas vezes era utilizada como medida educativa ou como uma forma de afastar alguém do convívio familiar, casos em que, muitas vezes, a internação era seguida do abandono do paciente no manicômio por parte dos familiares, implicando na superlotação dos mesmos. Os medicamentos eram precários e os tratamentos à base de eletro-choque, choque de insulina e jatos d’água, baseados numa visão organicista da doença mental, visavam o apaziguamento dos sintomas. Muitas vezes, esses tratamentos eram usados como medidas disciplinares contra os internos. A internação caracterizava-se pela iatrogenia, ou seja, provocava um crescente embotamento afetivo e retraimento social aos pacientes.

Em 1987 teve início o Movimento de Luta Antimanicomial cujo lema “por uma sociedade sem manicômios” tomava o termo manicomial como uma metáfora da desigualdade e da violência, das diversas formas de enclausuramento, segregação e opressão nas relações e nas instituições.

Entre os múltiplos desafios enfrentados, destacava-se o desafio de modelar novas mentalidades: novos hábitos podem exercer impacto sobre as idéias? Creio que a reflexão sobre a ética nas relações institucionais nos manicômios e o questionamento da violência, do abandono e da negligência em relação às reais necessidades dos pacientes ali internados foi fortalecida pelas mudanças na maneira de tratar estes pacientes. Humanizados através das novas relações que foram se estabelecendo entre o staff médico e os pacientes, que passaram a ser vistos como pessoas em estado de sofrimento psíquico, os doentes mentais podiam agora ser alvo de identificações e merecedores de respeito e consideração.

Na medida em que a luta antimanicomial recusava a segregação, questionava o poder de atribuir ao suposto comportamento patológico um status anti-social merecedor de exclusão e ampliava o contexto de observação dos processos de produção e reprodução da loucura. Desta forma, denunciava o engodo da objetivação da loucura e do louco, colocando a loucura entre parênteses e tomando-a como uma questão de relações, portanto, uma questão ética.

O que significa colocar a loucura entre parênteses? Significa questionar a natureza do fenômeno a que chamamos de loucura. A loucura não existe por si só, é construída pelo observador a partir das formas como ele experimenta este determinado fenômeno. O observador só pode conceber a loucura como fenômeno porque ela é parte dele, de sua cultura, de sua subjetividade, de sua ontologia, de seu devir.

Mais além da humanização das relações entre os sujeitos, da sociedade e das instituições, a luta antimanicomial visava

“... construir outro lugar social para a loucura, para a diferença, para a diversidade e para a divergência... Um lugar social que não seja o da doença, da anormalidade, da periculosidade, da irresponsabilidade, da insensatez, da incompetência, da dependência, do defeito, enfim, da ausência de obra” (Amarante, 1999, p. 49).

Legitimar a loucura implica tratar o outro como um legítimo outro, com suas idiossincrasias, seu ritmo diferenciado, sua forma sonhadora de se relacionar com a realidade compartilhada, seus medos de não ser aceito como ele é, seus anseios de ser amado, suas dificuldades de atender às expectativas alheias, suas necessidades por vezes estranhas. Significa se tornar curioso pelas diferenças, ao invés de tentar aniquilá-las. Mas implica na necessidade de aceitar o convite para embarcar em busca de nossa própria ilha desconhecida, aquilo que mora em nosso mapa de mundo sem ter sido visitado. Implica o reconhecimento de nossas próprias idiossincrasias, de nosso ritmo sempre único, de nossos sonhos não realizados e não sonhados, de nossos medos, anseios e dificuldades. Para legitimar a loucura do outro precisamos ter coragem de admitir que também somos estranhos e vulneráveis, reconhecendo que uma pequena mudança em nosso ambiente pode nos tirar do eixo e nos lançar para momentos de pura angústia e perdição, nos deixando sem controle de nossos sentimentos, atos e palavras. Todos nós temos momentos de loucura. Cada um de nós carrega em si uma galáxia em ebulição.

Colocar a loucura entre parênteses é colocar o ser em evidência. Cada existência humana é uma viagem que não pode ser repedida. Parte de um lugar que apenas aquele navegante conheceu, sua origem, e percorre caminhos cujas tempestades e ventos jamais banharam ou agitaram outras velas.

Gregory Bateson (1974, 1978) e sua equipe do Mental Health Institute de Palo Alto nos ensinou a olhar para os padrões relacionais construídos ao longo dos anos de relações familiares para compreender que o comportamento enlouquecido muitas vezes ganha sentido dentro de uma história de relações marcada por dor e trauma. Outras vezes, a doença mental vai se instalando aos poucos, sem trauma aparente, mas sem retorno. Outras vezes, ainda, ela chega em forma de um tsunami na alma.

A maneira de tratar os primeiros sintomas da doença irá influenciar definitivamente a vida de uma família. Sabemos que quanto mais cedo é realizado um diagnóstico, menores as dilacerações provocadas pela doença, melhor o prognóstico, maior a possibilidade de uma inclusão social bem sucedida.

O modo como a família vê a doença, como a compreende e a nomeia, como classifica os comportamentos alterados daquele que vai adoecendo, como se aproxima e se afasta dele, pode ser uma busca de solução ou uma forma de exclusão.

“Manicômio é um certo modo de ver sem olhar; um certo conceito que nomeia desmerecendo; um certo modo de classificar desclassificando, um certo gesto que inclui excluindo”... (AMARANTE, 1999, p. 49).

Muitos foram os autores (Bowen, Bateson, Pichon-Rivière, Bleger, Minuchin, Basaglia, Goffman, Bowlby, Cyrulnik e tantos outros) que contribuíram para nossa compreensão da importância de acolher e tratar as famílias, não apenas os pacientes com transtornos mentais, pois, se a doença mental tem um gene biológico, ela tem uma gênese social. Estes autores realizaram inúmeros estudos demonstrando que o envolvimento afetivo dos pacientes com suas famílias nos permite afirmar que a doença mental é um emergente grupal, que ela representa um pouco de cada membro da família, que ela é uma herança transgeracional, que é um legado familiar, que o paciente com transtornos mentais cumpre uma missão na família, que a doença mental é um atributo do sistema familiar que diz respeito a cada um de seus membros, que ela respeita uma exigência de lealdade a uma história compartilhada.

Num mundo em que a razão é o que define o ser humano, afinal, nos diferenciamos dos outros seres vivos por sermos racionais, o mundo da desrazão, do sonho e da poesia acabam ficando relegados ao limbo, a um lugar que é um não lugar, o lugar do fora.

Ou poderíamos dizer que nos diferenciamos dos demais seres vivos porque não agimos sempre do mesmo modo, porque somos capazes de criar, porque não seguimos um padrão pré-determinado, porque sonhamos e tentamos realizar nossos sonhos, porque temos pensamentos bizarros, porque rimos de nós mesmos, porque não agimos todos da mesma forma, porque colocamos poesia em tudo o que fazemos, mesmo que não percebamos, porque inventamos os Deuses e porque reverenciamos o mistério?

Nossa sociedade sempre confinou as pessoas que parecem oferecer perigo. Michel Foucault, um historiador diferente, em sua “História da Loucura” realizou uma longa viagem através dos tempos visitando diversas prisões e sanatórios e conhecendo seus moradores. Leprosos, portadores de doenças venéreas, desempregados, homossexuais, prostitutas, pessoas que professassem religiões não oficiais, bruxas, ciganos, mulheres adúlteras, políticos, revolucionários, crianças abandonadas, muitos são os critérios de exclusão ao longo do tempo. O que muda são as diferenças vistas como ameaçadoras à ordem e ao progresso, destinadas a serem confinadas e afastadas do convívio social. O que os olhos não vêem, o coração não sente.

A loucura nem sempre viveu entre os muros do asilo. Ela circulava pelas cidades e viajava pelos rios e estradas desmedidamente livre! Em algum momento, ela passou a nos fazer temer. As doenças mentais endógenas talvez não fossem capazes de nos amedrontar a ponto de serem banidas da sociedade. Mas pessoas vítimas de grandes injustiças, de fortes humilhações e violências insuportáveis denunciam com sua perda da racionalidade o modo desumano como foram tratadas, questionando a lei e a ordem estabelecidas.

O maior desafio colocado aos trabalhadores de saúde consiste em recriar condições para que os portadores de doenças mentais e seus familiares possam dar voz a seu sofrimento e fazer com que sua verdade possa circular livremente pelas ruas das cidades.

Experiência de Supervisão Institucional no Projeto de Qualificação dos CAPS {TIT2}

O Ministério da Saúde tem estabelecido diretrizes para o Sistema Único de Saúde – SUS - que viabilizam a criação de dispositivos para o desenvolvimento do trabalho em rede. Em 2004, foi disponibilizada uma verba para o desenvolvimento de projetos de Qualificação dos CAPS. Os projetos foram escritos pelas equipes dos CAPS, analisados e selecionados por uma equipe do Ministério da Saúde e, os aprovados, receberam incentivos financeiros para o custeio do trabalho do supervisor.

Com essa possibilidade, a equipe do CAPS II “Nelson Jesus de Oliveira” em conjunto com a Coordenação da Saúde Mental do Município do Embu, desenvolveu o projeto que recebeu a aprovação do Ministério da Saúde. A aprovação permitiu a contratação de uma supervisora institucional visando a oportunidade de melhorar a formação dos trabalhadores e criar novas formas de envolvimento com a rede de saúde e a rede social.

O trabalho conjunto da equipe para a delimitação dos objetivos a serem propostos à supervisora fez toda a diferença na relação que se estabeleceu com a tarefa, pois todos os membros das equipes clínica, técnica e não-técnica fizeram parte da construção da demanda apresentada e sentiam-se co-participantes no processo.

Os objetivos por eles formulados consistiam em oferecer subsídios para a análise dos problemas no âmbito da instituição e formular projetos de intervenção que impulsionassem a implementação do modelo assistencial ancorado na reabilitação psicossocial, instrumentalizando a equipe para reflexões coletivas que contribuíssem para a gestão participativa e para a qualidade da assistência prestada com intervenções efetivas no território, ampliação dos trabalhos intersetoriais e intersecretariais, efetivando uma rede de proteção mais eficiente aos portadores de transtornos mentais.

Desafios Decorrentes da Complexidade do Campo Trabalhado {TIT1}

Não era uma tarefa simples! Nada como uma receita de bolo em que reunimos uma série de ingredientes, seguimos alguns passos e saboreamos o resultado. Cada elemento aparentemente pouco significativo poderia assumir uma importância inesperada. Era necessário tatear no escuro, pois os códigos ainda eram desconhecidos para mim. Aquela equipe tinha uma história longa da qual eu não fazia parte. Recentemente, alguns profissionais que ocupavam uma posição de liderança afetiva haviam saído e sido substituídos por pessoas pouco carismáticas.

Uma história de relações sempre é uma situação complexa e única, exigindo que se construam soluções que envolvem muitos elementos mutuamente dependentes e determinados sendo a articulação entre eles o delimitador dos caminhos possíveis.

Eu estava diante de uma equipe em que seus elementos eram autônomos entre si e heterogêneos. A possibilidade de articulação entre os diversos elementos dependia da construção de um significado compartilhado por todos. Em qualquer situação com essa ordem de complexidade há um grau crescente de incertezas e indeterminações quanto ao que é a coisa certa ou a melhor coisa a ser feita quanto mais elementos vão sendo considerados. Quanto mais abríamos nossos olhos para os detalhes, quanto mais valorizávamos a visão de cada membro da equipe (por exemplo, de que modo cada pessoa foi afetada por um determinado acontecimento ou o que cada pessoa faria a partir de um determinado impasse), quanto mais incluíamos novos aspectos a serem considerados, menos linear podia ser o raciocínio, menor era a certeza com relação ao melhor a ser feito, maior era a necessidade de olhar sob diversos ângulos e articular as múltiplas visões compartilhadas.

Havia uma multiplicidade de modos de proceder igualmente válidos (ao lado de uma série de procedimentos perniciosos), exigindo um processo permanente de avaliação dos procedimentos e de seus resultados.

Neste sentido, o processo de supervisão foi muito delicado. Fez-se necessário construir junto à equipe uma epistemologia convergente e circular que abarcasse as múltiplas visões de mundo como igualmente válidas. Muitos elementos ganharam destaque na observação para melhor avaliar, a cada passo, a direção a ser tomada. Observava não apenas os aspectos digitais da comunicação, seu conteúdo, mas procurava incluir em minha observação o clima emocional que imperava na equipe, os ruídos na comunicação entre seus membros, o tipo de colaboração possível, o comprometimento individual com o trabalho, a pertinência das ações individuais em relação às propostas comuns, a permanência ou flutuação dos membros na equipe.

Ao aceitar este pedido de supervisão institucional procurei estar atenta aos desafios que teríamos que enfrentar para a realização desta tarefa. Tinha diante de mim uma tarefa explícita condizente com as diretrizes do SUS complementada pelo pedido formulado pela equipe a ser supervisionada. Tinha, também, uma tarefa implícita a ser cumprida, que consistia em trabalhar com os aspectos afetivos e relacionais que envolviam a realização das tarefas explicitadas. Veremos a seguir que, no campo da atenção à saúde mental, os aspectos afetivos e relacionais são elementos fundamentais a serem levados em consideração, pois, não apenas as próprias relações de trabalho podem ser fonte de adoecimento psíquico como podem passar a impedir a realização da tarefa, burocratizando as ações.

Os objetivos do trabalho de supervisão foram re-construídos junto com a equipe, conhecedora dos obstáculos que vinham enfrentando ao realizar suas tarefas. A construção conjunta dos objetivos a serem perseguidos com a supervisão permitiu uma leitura da maneira pela qual a equipe se organizava, suas hierarquias, suas lideranças, os diferentes papéis existentes na equipe e os principais emergentes grupais, ou seja, os principais pontos de conflito e tensão no grupo.

Optei por uma proposta de trabalho horizontal e participativa envolvendo toda a equipe clínica (psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, psiquiatras e enfermeiras), técnica (técnicos de farmácia, auxiliares de enfermagem, secretários, técnicos de almoxarifado) e não-técnica (cozinheiras, faxineiras, porteiros), o que permitiu trabalhar com as relações entre os membros da equipe como um todo e valorizar o saber e a voz de cada membro da equipe envolvida no trabalho. Esta metodologia contribuiu para mudanças de ordem ética, ou seja, mudanças na forma de se relacionarem entre si e com os pacientes e mudanças na epistemologia que sustentava as narrativas da equipe como um todo.

Nos primeiros encontros, as atividades desenvolvidas visaram o trabalho com as relações entre os trabalhadores no sentido de fortalecer a cooperação e a comunicação entre eles; criar um clima afetivo favorável ao trabalho em equipe e com uma clientela de difícil abordagem, como são os psicóticos e seus familiares; incrementar a pertinência das ações dos diversos membros e fortalecer os laços afetivos com a tarefa e com os demais membros da equipe.

Cada encontro começava com uma brincadeira em grupo como forma de aquecimento. Eu pedia que as pessoas do grupo propusessem uma brincadeira. Algumas pessoas faziam suas propostas e uma delas era escolhida através de votação. Em seguida, eu propunha um trabalho que permitisse dar voz a incômodos e dificuldades, em forma de vivências reflexivas. Só então, depois de compartilharem o que haviam sentido e refletido, dávamos início às tarefas centradas nos objetivos propostos. Não sem, antes, tomarmos um saboroso café com pão.

Foi muito interessante notar como os lanches foram sendo cada vez mais incrementados, chegando a ponto de muitos membros da equipe começarem a trazer quitutes preparados por eles próprios para oferecer ao grupo. O momento do café e do almoço eram sempre muito afetivos e prazerosos, e os membros da equipe faziam questão de demonstrar seu carinho através das oferendas, sempre muito valorizadas. Eu me sentia muito acolhida e querida.

Realizávamos encontros mensais com toda a equipe que duravam o dia inteiro intercalados com encontros de quatro horas de duração com as equipes separadas por período de trabalho.

Alguns problemas foram enfrentados e superados. No início, havia uma luta pelo poder dentro da equipe, que exigia da coordenação da unidade muito trabalho no sentido de fazer valer as decisões do coletivo nas ações individuais. Quando as ações individuais não estavam em consonância com as decisões da equipe o clima ficava tenso, as pessoas sentiam-se desqualificadas e surgia a desconfiança em relação aos espaços decisórios conjuntos, pois não havia garantia alguma de que, no âmbito das relações duais, o que havia sido combinado se faria cumprir.

Outra dificuldade enfrentada foi a vulnerabilidade dos vínculos com a tarefa e com a equipe de trabalho. Este período foi marcado pela recente saída de profissionais antigos na unidade e sua substituição por novos funcionários restando vagas a serem preenchidas o que também contribuiu para que as ações tivessem que ser o tempo todo reavaliadas em busca de novos e novos consensos, obstaculizando a conquista de verdadeiros avanços.

Trabalhar em conjunto sobre os problemas da equipe também contribuía para fortalecer os vínculos entre os membros da equipe e entre eles e suas tarefas. Elaborar as perdas decorrentes das constantes saídas indesejadas de colegas de trabalho foi um caminho para o fortalecimento dos novos vínculos.

O processo reflexivo se caracterizou pela formação de novos conceitos de equipe e de CAPS que tiveram como veículo a construção de vínculos entre a supervisora e os membros da equipe e entre os membros da equipe e a supervisora. Através dos padrões relacionais criados no espaço da supervisão reformularam-se os conceitos de hierarquia e as relações de trabalho, uma vez que o modelo da supervisão se apoiava em relações horizontais e colaborativas, propondo ser um espaço de interlocução institucional.

A primeira tarefa explícita por meio da qual os vínculos foram se constituindo e reformulando foi a delimitação da identidade do serviço CAPS por meio da identificação dos elementos constitutivos de seu funcionamento, o que exigiu a definição das várias funções e o reconhecimento da importância de cada uma delas para o funcionamento global da equipe.

A reflexão sobre o que é o CAPS e quais são as suas atribuições permitiu repensar o projeto assistencial do CAPS e o fluxograma do serviço através do levantamento de todos os elementos que compõem a passagem do usuário pelo serviço: a divulgação do serviço prestado pelo CAPS, o encaminhamento de uma outra unidade para o CAPS, a triagem, as atividades dentro do CAPS, a relação entre as diversas atividades, os encaminhamentos e o acompanhamento após a alta, a busca ativa, etc.

Durante as discussões sobre o fluxograma houve um embate violento sobre a questão do ato médico, que estabelecia uma cisão na equipe. Foi necessário trabalhar a dinâmica da equipe e as questões relacionais surgidas para ultrapassar este impasse. Os conflitos geraram ocasião para melhor fundamentar o trabalho interdisciplinar, estabelecendo as relações entre as diversas áreas e explicitando-se a natureza das relações horizontais e colaborativas que se preconizava na equipe.

A partir do diagnóstico do funcionamento institucional, em que foi possível identificar quais os aspectos do trabalho precisavam ser melhorados, as supervisões tiveram como objetivo permitir à equipe apropriar-se de sua forma de organização como produto de seu trabalho e estabelecer metas a serem atingidas.

A equipe pôde, então, retomar a reflexão acerca do Projeto de Qualificação CAPS II, que havia sido elaborado a partir de reuniões da equipe, em dezembro de 2005, nas quais foram estabelecidas metas e prioridades para o projeto da unidade a partir da percepção de cada membro da equipe.

Este processo conduziu à percepção da necessidade de trabalhar com a rede de saúde básica no sentido de melhorar a qualidade dos encaminhamentos realizados e visando melhorar o fluxo dos pacientes na rede quando da alta dos mesmos, o que vinha ao encontro dos objetivos traçados.

A equipe passou por algumas perdas importantes a partir da demissão de alguns funcionários. Entre eles havia os que eram bastante queridos e exerciam um poder de liderança e articulação na equipe. Houve a necessidade de trabalharmos com aspectos afetivos da equipe e de refletir sobre o significado destas mudanças evitando, assim, que as perdas pudessem contribuir para o desânimo e a falta de investimento no trabalho.

Apoio Matricial ao Programa Saúde da Família e Programa Agentes Comunitários de Saúde {TIT2}

Se havia dificuldades sendo enfrentadas pela equipe, elas não se converteram em paralisação do processo de desenvolvimento das ações promovidas. Este período caracterizou-se pelo início do exercício, por parte do CAPS, de sua responsabilidade na realização do apoio matricial.

A equipe do CAPS resolveu realizar uma capacitação em saúde mental junto aos agentes comunitários de saúde. O envolvimento da equipe com esta tarefa deixava-me encantada. Toda a equipe se empenhou no processo de construção do curso que seria ministrado pela equipe do CAPS aos trabalhadores do Programa Saúde da Família - PSF – e do Programa Agentes Comunitários de Saúde - PACS. O conteúdo das aulas foi discutido nas supervisões, as aulas foram apresentadas previamente para a equipe durante as supervisões e os trabalhadores técnicos e não técnicos declaravam sua satisfação por estarem aprendendo tanto.

O planejamento da formação dos agentes comunitários de saúde – ACS - acabou se tornando ocasião de planejar uma pesquisa-ação acerca do conceito de loucura entre os ACS. Para isso, realizei supervisões preparatórias com a equipe para a realização dos grupos focais com a escolha do foco da entrevista e das perguntas de apoio.

Foram realizados grupos focais antes e depois do curso e os resultados foram analisados e relatados em um artigo ainda não publicado: A Percepção dos Agentes Comunitários de Saúde acerca da Loucura e a Avaliação do Impacto de Capacitação em Saúde Mental no Município de Embu.

Desta forma, a equipe do CAPS assegurava retaguarda especializada às equipes e profissionais encarregados da atenção básica à saúde, o que faz parte do apoio matricial, que pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnico-pedagógico às equipes de referência. O apoio matricial depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial.

No caso em questão, as equipes de referência foram as equipes de PSF e PACS do município do Embu. Realizou-se uma capacitação em que estiveram envolvidas todas as equipes de PSF e PACS do município com o objetivo de estabelecer os critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidades tanto dos diferentes integrantes das equipes de referência quanto dos apoiadores matriciais.

Com a responsabilidade pela condução dos casos individuais2, familiares e comunitários, os agentes comunitários de saúde necessitam não apenas ampliar suas possibilidades de construção de vínculo com os usuários como, também, se habilitar para realizar a busca ativa dos pacientes que sofrem distúrbios mentais. Além disso, precisam conhecer o funcionamento da rede para poder operar sua função de encaminhadores e para poder acompanhar a evolução de cada caso.

Nota de rodapé:

2 O termo responsabilidade de condução refere-se à tarefa de encarregar-se da atenção ao longo do tempo, ou seja, de maneira longitudinal, o que é preconizado para equipes de saúde da família na atenção básica.

A equipe do CAPS criou um roteiro para recepção de visitas institucionais, visando a relação com a rede e outros serviços. Para surpresa de todos, a partir da capacitação, aumentou o fluxo de ACS no CAPS. As agentes vinham para discutir e encaminhar casos que atendiam em sua área. Também vinham para trazer membros de sua família em sofrimento psíquico grave. Foi muito bom perceber que as informações que receberam ampliaram seu conceito de doença mental e que as relações diretas com a equipe do CAPS encurtaram as distâncias e elas agora podiam contar efetivamente com o apoio da equipe especializada.

O trabalho de sensibilização com as agentes comunitárias de saúde sensibilizou a própria equipe do CAPS e muitos foram os funcionários que contaram suas histórias, revelando casos de distúrbios mentais em suas famílias. Para permitir a elaboração da ansiedade decorrente desta nova percepção, que pedia um espaço para se poder falar e compartilhar, foram realizadas oficinas de genograma com todos os funcionários da unidade em que puderam refletir sobre suas famílias com suas histórias de perdas e separações. A intimidade entre os membros da equipe cresceu, aumentando o grau de tolerância e fortalecendo a solidariedade grupal.

A avaliação do processo de capacitação permitiu a cada um reconhecer seu empenho, sua contribuição e apropriar-se dos resultados obtidos.

No final do ano foi construída uma linha do tempo em que os principais problemas e as maiores conquistas foram identificados pelos funcionários. Nesta ocasião, evidenciaram-se dois aspectos principais:

1. O desperdício sentido com a necessidade de preparar os novos funcionários substitutos, que era muito frequente, necessitando começar um novo período de adaptação e equilíbrio na execução das tarefas, o que envolvia a todos os funcionários, dada a natureza sistêmica do trabalho, e tinha efeitos sobre os usuários do serviço e sobre outras unidades da rede.

2. A importância de trabalhar os aspectos afetivos da equipe para lidar com o sofrimento psíquico dos pacientes, de seus familiares, dos próprios colegas de trabalho e os sofrimentos próprios a cada um.

As supervisões passaram a ter como foco a elaboração dos resultados da pesquisa. Para isso, muitas foram as etapas percorridas e o trabalho desenvolvido pelos membros da equipe no preparo da capacitação foi aproveitado na elaboração do texto que consistiu no produto final de todo este percurso.

A pesquisa realizada consistiu em um estudo qualitativo do tipo pesquisa-ação, tendo como sujeitos 62 agentes comunitários de saúde (ACS), provenientes de seis unidades do Programa de Saúde da Família (PSF) do município de Embu, a saber: bairros de Itatuba, Casa Branca, Ressaca, São Luiz, São Marcos e Jardim Tomé.

Essa investigação, de cunho eminentemente social, teve como base empírica a consolidação da rede de assistência em saúde mental de Embu com o apoio matricial da equipe do CAPS II “Nelson Jesus de Oliveira”. Foi concebida e realizada em estreita associação com a capacitação de membros dessa mesma rede e pela equipe do CAPS II buscando a resolução de um problema coletivo em que os pesquisadores e os participantes representativos da situação ou do problema estavam envolvidos de modo cooperativo e participativo, caracterizando uma pesquisa-ação.

Os resultados confirmam algumas de nossas ideias iniciais. Acreditávamos que os agentes comunitários de saúde possuíssem conhecimento sobre os aspectos relacionados à saúde mental, porém, faltasse formação especializada para a identificação precoce do adoecimento psíquico e abordagem dos usuários. Acreditávamos, ainda, que o preconceito dificultasse a identificação e a aproximação dos casos que necessitam de atenção nesta área.

Nossa principal hipótese era de que a capacitação promovesse o processo de aprendizado e, em conjunto com a participação nos grupos focais, criasse um campo reflexivo que permitisse aos agentes comunitários a re-significação do conceito de loucura.

Tínhamos, também, como hipótese secundária, que a capacitação dos agentes comunitários pelo CAPS constituísse, em si mesma, uma ação em rede que pudesse contribuir para o estreitamento das relações entre CAPS e PSF.

Pudemos observar que a formação especializada contribuiu, de fato, para o desenvolvimento de um esquema conceitual referencial e operativo comum, de modo que os diversos agentes da rede que participaram deste processo contam hoje com a possibilidade de coordenar suas ações a partir de uma linguagem compartilhada, contribuindo para a busca ativa e para a assistência continuada. Isso acarretou uma transformação dos processos de trabalho, normas e rotinas institucionais por parte das agentes comunitárias, que puderam se apropriar de suas crenças, seus medos e seus preconceitos, adquirindo novos conceitos e compreensões para guiar suas ações e decisões profissionais.

Mas o principal resultado obtido foi conhecer um pouco o sofrimento e a loucura do trabalho das agentes comunitárias de saúde. 

Elas vêem-se extremamente envolvidas com as famílias atendidas, a ponto de temer que as situações vividas nas famílias atendidas se repitam em suas casas com suas próprias famílias. Esse medo gera um enrijecimento, uma forma de agir na tentativa de controlar as situações para impedir um destino trágico, influenciando a forma como se relacionam com maridos e filhos, muitas vezes, levando tensão e conflito às relações na própria família.

“Pelo que eu vejo em outros lares, tenho medo que o mesmo possa acontecer em minha casa e, aí, percebo que acabo sendo muito dura, que estou ficando obcecada, com medo que aconteça em casa tudo o que eu vejo” ACS7/G1-1

“Quando você lembra que a mente é tão sensível, você se sobrecarrega e pode adoecerACS1/G1-1

“A depressão está muito presente na nossa sociedade e é uma das maiores loucuras. Se for internar todo louco que tem por aí, tem que construir mais lugares... Eu mesma já surtei. Cheguei cansada, estressada em casa e começaram a me deixar ainda mais nervosa, acabei jogando um jarro no chão.” ACS49/G4-1

Há uma familiaridade entre o normal e o patológico, uma aproximação entre momentos de loucura e a loucura propriamente dita, que as leva a temer que a sobrecarga emocional venha a gerar um desequilíbrio maior, pela fragilidade da mente.

Considerações Finais {TIT1} ou como manter a chama acesa?

Para pensar os limites e a importância dos processos de supervisão institucional, cabe refletir sobre o trabalho como instância psíquica. O trabalho é uma instituição.

Enquanto tal, pelo seu papel no conjunto das relações sociais, instala psiquicamente um elemento organizador e estruturante do sujeito em sua relação com o mundo. O trabalho é, portanto, mais do que um regulador das relações entre os indivíduos de uma sociedade, uma condição fundamental para sua estruturação psíquica. (Fernandes, 1999, p. 41)

Diante das exigências feitas aos trabalhadores da saúde em suas relações cotidianas, quais os efeitos de subjetivação decorrentes? Qual a natureza do trabalho em saúde mental?

Trata-se de um trabalho imaterial, cujo resultado esperado é uma mudança na subjetividade das pessoas envolvidas. É nos seus produtos que ele se mostra imaterial, criando uma série de dificuldades quanto ao reconhecimento e validação deste trabalho por outrem e pelo próprio trabalhador. Exige o engajamento total do ser, que carrega o trabalho consigo onde quer que esteja e a todo momento, até mesmo quando sonha.

Numa sociedade em que o trabalho se tornou a atividade social mais valorizada, quase equivalente à identidade das pessoas, quem não trabalha não pode ocupar um lugar qualificado. O medo de se tornar um vagabundo, um marginal ou um louco passível de exclusão oprime o trabalhador e transforma as relações de trabalho. O comportamento bizarro ou patológico passou a ser o do mau trabalhador.

“A produção da vergonha, associada ao medo da exclusão – demissão – é o componente psíquico necessário para a manutenção da ideologia do sucesso no campo social” (Fernandes, 1999, p. 44). 

A derrota acarreta a fragilidade e o sofrimento do sujeito. A vitória revela sua grandiosidade e determina o desprezo por tudo o que não é de se orgulhar.

E os trabalhadores da saúde mental ainda se vêem diante de um sinistro paradoxo: são, ao mesmo tempo, os agentes institucionais, portanto, responsáveis pela manutenção de um estado de coisas instituído, e os responsáveis pela produção e implantação de práticas contra-hegemônicas a favor de um poder instituinte.

O pedido de supervisão evoca a dor enfrentada no dia a dia, revelando os efeitos de subjetivação do trabalho imaterial. Será que sou competente? Qual é, afinal, o resultado do meu trabalho? Que reconhecimento recebo? 

O sofrimento do trabalhador de saúde mental se revela em múltiplas queixas quanto ao próprio despreparo, às relações na equipe, à forma de organização do trabalho, à chefia, ao baixo salário, ao acúmulo de funções e ao excesso de trabalho.

O que precisaria acontecer para que o trabalho com a saúde mental respeitasse uma lógica antimanicomial? Que dores o trabalhador de saúde mental enfrenta no seu dia a dia? Qual o tipo de amor necessário? Ou, como estabelecer relações de trabalho que não adoeçam, onde os trabalhadores sintam-se normais, que não sejam perigosas, onde possam ser e sentir-se responsáveis, em que possam ser sensatos, sentir-se competentes, exercer sua autonomia, não temer o erro a cada passo, enfim, em que possam apropriar-se do conhecimento gerado por sua própria experiência?

O constante questionamento e reflexão institucional tornam-se imprescindíveis para o desenvolvimento de novos conceitos e produções. A formação e a consequente possibilidade de produção de conhecimento podem permitir o desenvolvimento de novas tecnologias. Não me refiro à tecnologia das engenhocas, mas à tecnologia do cuidado que envolve repensar o sujeito em sua integralidade e subjetividade, envolvendo necessidades e desejos, com envolvimento em seu contexto social.

O desafio amoroso que nos é colocado no contexto da supervisão consiste em buscar revelar ou despertar em cada trabalhador que nos procure o sujeito humano que:

não é o indivíduo sempre bem comportado e massificado, mas, aquele que sabe ser frágil, descentrado, que tem um foro interior a respeitar, que se interessa pelas exigências contraditórias de seu eu, que constrói uma identidade maleável e inacabada em si mesmo, arranjo sempre provisório do enigma complexo que é a personalidade, e que possui sua parcela de originalidade e autonomia que lhe permite ser um criador da história. (Enriquez apud Fernandes, 1999, p. 41).

Devemos estar atentos ao fato de que a promoção da saúde está além dos objetivos ao alcance de uma supervisão institucional, que visam a atenção aos processos saúde-doença, com o foco no bom atendimento aos doentes e na articulação necessária entre os diversos elementos que compõem a rede de atenção em seus múltiplos setores. Uma preocupação com a promoção da saúde em seu sentido amplo deve envolver uma reflexão sobre a cidade em que vivemos e a cidade que desejamos.

Uma “cidade saudável” é aquela que está continuamente criando e melhorando o ambiente físico e social, fortalecendo os recursos comunitários que possibilitam às pessoas se apoiarem mutuamente no sentido de desenvolverem seu potencial e melhorarem sua qualidade de vida.

Desta forma, a saúde é entendida como qualidade de vida e é considerada objeto de todas as políticas públicas, dentre estas, as políticas de saúde.

 

Referências Bibliográficas

AKERMAN, M.; MENDES, R.; BÓGUS, C. M. et al. Avaliação em promoção da saúde: foco no “município saudável”. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 36, n. 5, Out., 2002. 

AMARANTE, P. Manicômio e loucura no final do século e do milênio. In: FERNANDES, M. I. F.; SCARCELLI, I. R.; COSTA, E. S. (eds.): Fim de Século: ainda manicômios? São Paulo: Instituto de Psicologia da USP, 1999. p. 39-46.

BATESON, G.; JACKSON, D. D.; LIDZ, T.; HALEY, J.; WEAKLAND, J. - Hacia Una Teoría de la Esquizofrenia. In: BATESON, G.; FERREIRA, A. J.; JACKSON, D. D.; LIDZ, T.; WEAKLAND, J.; WYNNE, L. C.; ZUK, G. - Interacción Familiar. 2a ed. Buenos Aires, Editorial Tiempo Contemporáneo, 1974. p. 19-56. 

BATESON, G. The Birth of a Double Bind, in BERGER, M.(org) Beyond the Double Bind, Nova York: Brunner/Mazel, 1978. 

FERNANDES, M. I. A. Uma nova ordem: narcisismo expandido e interioridade confiscada. In: FERNANDES, M. I. F.; SCARCELLI, I. R.; COSTA, E. S. (eds.): Fim de Século: ainda manicômios? São Paulo: Instituto de Psicologia da USP, 1999. p. 39-46.

FOUCAULT, M. História da Loucura. São Paulo: Editora Perspectiva, 7a ed. 2003.

 

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